MachtigingskaartMuseum "Het schildersvak"

Ondergetekende,
Naam:          ________________________________________________________
Voorletters:  ________________________________________________________
Adres:          ________________________________________________________
Postcode:    ________________ Woonplaats:  ___________________________
Telefoon:      ________________ E-mail:            ___________________________

geeft zich hierbij op als vriend, donateur, sponsor van Stichting Museum "Het Schildersvak" en  verleent hierbij  tot wederopzegging machtiging aan Stichting Museum "Het Schildersvak"  om van zijn/haar hieronder vermelde rekening bedragen af te schrijven.
 
vriend □ 10,- per jaar
donateur □ 35,-     □ 70     □ 90,- per jaar
sponsor □ 115,-   □ 270,-   □ 450,- per jaar
overig □ .......................... □ per jaar  □ eenmalig
rekeningnummer: bank/giro_____________________________
Datum: _________________________
Plaats: _________________________
   
Handtekening: _________________________

Ondertekend per post verzenden aan:
Secretariaat Stichting Museum "Het Schildersvak"
p/a Sloetsweg 58
7557 HN  Hengelo